年收入
学生签字： 年 月 日
注：可另附详细情况说明。
评议小组组长签字： 年 月 日
系
意
见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。调整为 。
工作组组长签字：
年 月 日
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□ 同意工作组和评议小组意见。
□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
（加盖部门公章）
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