兹有：用人单位 _____________________有限责任公司 (以下简称甲方)，与其单位职工
(□男□女，出生年月日：_____________________ ，身份证号码：_____________________ ，户籍地
址：_____________________ ，籍贯：________ 。)(以下简称乙方)自 年 月 日起开始发生劳动合同关系。
____年____月____日____分，乙方在工作期间发生工伤事故，其结果 受到伤害
。事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。
____年____月____日，宣城市劳动和社会保障分局依法出具了《工伤认定决定书》。乙方工伤医疗期届满后，____年____月____日经宣城市劳动能力鉴定委员会依法鉴定为
劳动功能障碍(伤残)九级。并于____年____月____日送达 《宣城市劳动能力鉴定通知书》至乙方。乙方对其鉴定结论无异议，决定不申请重新鉴定。
双方现依法就 乙方劳动功能障碍(伤残)九级补偿 达成如下一致条款，并特签订本协议，以资共同信守。
第一条：乙方确认：在签署本协议前，甲方已经承担支付了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。
第二条：甲方于本协议签署之日起三日内，一次性支付伤残待遇，解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(简称为“一次性补助金”)，该款项之金额合计为(RMB) 壹拾万伍仟元整 ( ____元 )。乙方收到相应款项后应签署收款凭据;否则甲方有权拒绝支付。
第三条：本协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主张其本次工伤依法可获得的其他工伤待遇，亦不得主张其他与劳动关系相关的工伤待遇权利，双方之间无其他纠葛。
第五条：本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份，双方各执一份，由甲方向有关部门备案一份。
用人单位(甲方)：_____________________
代表：_____________________ (签字) 签署日期：____年____月____日
劳动者(乙方)：_____________________ (签字) 签署日期：____年____月____日