甲方：_________ 性别_________民族_________
_________年_________月出生，住址_________身份证号码_________联系电话：_________
乙方：_________ 性别_________民族_________
_________年_________月出生，住址_________身份证号码_________联系电话：_________
________ 年________ 月________ 日________ 点，甲方因________ ，致使乙方________
，后在________医院治疗。现甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：
一、甲方同意 支付医疗费及各种人身损害赔偿费用人民币________ 元(大写：________ 元整)给乙方。
二、乙方 今后出现其他问题由乙方自己承担责任。
三、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。
甲方：________
乙方：________
________ 年________ 月________ 日